陸、關懷管理實務

一、30天內再自殺個案的特殊介入作為

有別於一般通報個案，建議可針對30天內再自殺個案有特殊的介入作為，一為提升訪視員之專業知識及會談技巧，建立更完整的督導制度；二則落實個案處遇計畫，可定時監控個案服務之過程面。

1.訪員訓練方面

定期個別督導、同儕督導，以團體督導為輔，每月訪視員與中心組長進行個別督導，針對再次自殺個案特殊性，提供個別化處遇建議，另可藉由每週同儕小組成員互相研討，開放地分享與學習，或每月由專業外聘督導重新檢視、加強指導。

2.個案訪視方面

1)增加訪視次數

一般個案每月訪視2次增加為每月訪視4次以上，透過密集性的接觸，掌握個案不穩定狀態，及早提供預防措施。

2)延長訪視時間

一般個案除中心列管至少3個月外，再轉介衛生所持續關懷3個月，將訪視時間延長為至少6個月，以確保個案長期穩定性。

3)結合家庭訪視

列管期間，結合當地衛生所實際探訪案家，與個案建立關係，以利社會資源之輸送。

4)加強醫療轉介

國外研究中精神疾病相關問題與精神科病史常作為重複自殺的預測因子，相較於初次自殺個案，重複自殺個案精神疾病罹患率高，故須加強個案與家屬精神疾病之衛教，灌輸規則就醫、按時服藥之重要性，鼓勵個案持續接受精神科治療。

5)強化非醫療轉介

自殺原因多重複雜，非單一機構能夠處理，以個案管理模式，橫向聯繫建構支持系統，轉介食物券、馬上關懷、心理諮商、就業服務…等，能適時減輕個案壓力，協助個案回復穩定的生活型態。

二、首次面對重複企圖自殺/自傷者

從事自殺關懷訪視工作，需要相當的熱忱與個案建立關係，第一次遇到個案短期內重複自殺，常會感到挫折無助，基於病患個案隱私也傾訴無門，這時候關懷訪視員間的相互支持打氣及健全的單位內督導系統便是重要的，也是關懷訪視員從事本工作重要的支持力量。

面對重複企圖自殺/自傷者，必須要了解幾個”Ｗ”，不外乎了解自殺的人、事、時、地、物，個案在何時？何地？使用什麼工具？因為什麼原因選擇企圖自殺/自傷？當然個案是怎樣個性的人也相當重要，哪些資源可以作為個案的支持力量？個案是否已經尋求相關心理健康資源協助？就診時都跟醫師說些什麼？

以新竹縣自殺關懷訪視計畫為例，面對自殺個案，訪員們會在三日內與個案進行聯繫，甚至完成第一次家訪，雖然大部分自殺個案會想婉拒家、電訪，訪員們仍運用各種技巧與個案取得聯繫，在此同時充分發揮同理心，傾聽個案自殺意念與衝動的訴求，連結當地相關就醫、就學、就業、就養的行政或民間團體資源，並由衛生局心理衛生中心協調跨單位資源，定期開會檢討。

面對棘手的個案議題，基於珍愛生命的信念，自殺關懷訪視不再只是一份工作，更是一份助人、救人的責任與義務，具有較高再自殺風險的個案，可能選擇拒絕關懷訪視，其原因不外乎覺得自己的問題不足為外人道或內心的傷痛無法被真正同理，很常聽到助人者對個案說「你現在的狀況讓我很擔心」，對於個案雖然可以感受被他人關懷，但長期缺乏良好壓力調適技巧的個案，不易因此平復憤怒或緩解憂傷的情緒，只能向關懷訪視員虛應「我好多了，謝謝」。對於協助重複企圖自殺/自傷者，建議個案關懷訪視員在確保自身安全的前提下(必要時可請其他訪視員陪同)，及早與個案家訪面談，並非只在辦公室內提供電訪服務，於訪談中審慎評估個案的心智狀態、人格特質、支持系統、壓力適應技巧、就醫狀態、居住環境等，返回辦公室後再行規劃設定個案的關懷計畫，不需一次獲得所有的相關資訊，也不需擔心資料有所遺漏，重點依然是訪視員對於尊重生命的熱忱與信念。

自殺關懷訪視員的工作需要將一問、二應、三轉介的精神發揮到淋漓盡致，不只自身需要有一身會談的好功夫，如何協助重複自殺/自傷個案走進醫療體系並獲得有效醫療，訪員們需要建立當地醫師的口袋名單，並且作為個案走進診間的聯繫橋樑。面對部分重複自殺/自傷個案抱怨非上班時間想自殺，無法找到訪員，訪員應藉機建立與個案適當的界線，建議非上班時間遇到緊急狀況，可以利用0800-788995等二十四小時服務電話，再不然就近尋求當地緊急精神醫療機構先行協助，翌日再尋求原本服務訪員的協助。如果條件許可，訪視員可以與個案的家人建立同盟關係，共同協助個案建立穩定且具有涵容性的環境，這有助於個案情緒穩定與讓訪員更容易上手。

三、重複自殺/自傷者臨床案例分享

關懷訪視員服務重複自殺/自傷者時，常感到無力阻止這類事件的一再發生，以下案例提供大家進一步了解這類的個案。

1.感情與經濟糾葛-別急，慢慢來

如玉，49歲女性，曾分別因為安眠藥、割腕及燒炭等方式6次受通報。(關懷訪視員：陳泰尹)

第一次與如玉的聯繫是在電話中，那時的她在不斷的道歉之餘，信誓旦旦的向我表示不會再犯。沒想到幾天後，又收到一張通報單，30天內再自殺。我無奈的再次查詢並仔細閱讀起了通報系統上關於她的所有資料。離婚的中年失業女性，育有一子，有憂鬱症病史，被自殺通報記錄為6次。

與如玉的第二次聯繫是家訪，她的情緒不穩定，時而大哭時而啜泣，還有很多的話想對人說。為了建立關係，並瞭解她的狀況，剛開始的整整一個鐘頭，我除了同理的回應，多數的時間都是在聽，同時進行整理。她說，前一次的自殺混雜著經濟壓力以及跟男友的爭執，才會在酒後割腕自殺。後來為了避免兒子嚇到，還在湯裡加了安眠藥要他喝下去，是他機靈向鄰居求救才會受通報。這一次的自殺則是因為孩子被社會處緊急安置，因此才會再次酒後衝動自殺。我首先同理如玉面臨的壓力，後來則試著協助她釐清的狀況、整個事件後續可能的發展、以及我可能有機會協助的部分。就當時看來，飲酒後情緒的處理似乎是最大的難題。如玉則表示，她目前最在乎的是孩子，所以雖然犯了錯，但她願意努力讓孩子回到她的身邊。其中的第一步，就是就醫。

隔天早上，我在門診開始之前順利的與主治醫師進行聯繫，而如玉也準時的就診，尋求專業的醫療協助。歷經專業評估，在本人同意下，如玉住院進行積極性治療。住院初期，她常常覺得難以適應。我則是規律與她進行訪視，同理她的辛苦，也肯定她的努力。除此之外更重要的是，我也規律的與主治醫師進行聯繫，並協助如玉完成住院的治療目標：從培養規律的生活作息，到學習情緒紓解的正常管道，到思考出院後可能會遭遇的困難及應對方式，進至是進行出院準備。

幾個禮拜過後，如玉出院了。對於病房，她還是不喜歡，但她告訴我住院的時候她確實有好好的思考過未來，還擬定了計畫，現在只希望自己可以好好的撐下去。我很肯定她的努力，但也不忘提醒她要慢慢來，畢竟世事本難盡如人願，尤其在不久前她還歷經了這麼多的事情，因此規律的回診及服藥，再逐漸的學習或運用抒壓技巧讓自己學會放鬆，對她而言都是重要的。我們也約好了每次回診時同時進行訪視，若有需要，她也可以主動撥打安心專線甚至是我的辦公室電話進行主動聯繫，如玉則表示了解與同意。

幾個月過後，如玉規律的回診、服藥與會談，擺脫借酒澆愁的惡習，還順利找到了一個足以支持家庭基本開銷的工作，希望能夠重回職場。她告訴我，她曾經生病，也犯過錯，但她要憑藉著努力爭取兒子留在自己身邊的機會。我則是不斷的提醒她我們要先慢慢來，先把自己的部份做好，一步一步來。因為我深怕走得太快，或是期待太深，會讓她壓力太大，甚至造成反效果。

又過了一陣子，如玉的身心狀況已經比較穩定了，順利的通過了評估，孩子也順利的回到家中。考量到經濟問題，以及陪伴孩子，如玉轉換到了一個工作時間比較彈性的全職工作。由於如玉已經規律的回診及服藥、經濟問題有改善、孩子也回到了家中，再加上追蹤後期，如玉已無再自殺之狀況發生，我便在獲得如玉同意後，進入到了結案流程與手續。

上次見到她，是幾個月前她的主動回診。她告訴我近期接受挖角跳槽了，換到了一個性質雷同但薪水較高的工作。我聽到的當下無疑是開心的，除了肯定她的努力之外，還是不免嘮叨的再次提醒她，慢慢來，不要急……。

2.說不出的混亂-割腕的意義

嘉進，16歲男性，曾多次割腕自殺受通報。(關懷訪視員：張根榮)

嘉進是一名16歲在學中的個案，家中共有四名成員，初次接觸時，他因為與姊姊發生爭執所以割腕自殺。有別於一般的割腕自殺個案淺且整齊的傷口，嘉進健壯的手臂上，佈滿深又雜亂的疤痕，恐怖之程度讓人印象深刻。探究個案的家庭狀況，發現案父與案姊都是重複自殺個案，案父整日遊手好閒，且會家暴案母及嘉進，案姊做事從來不管後果，總是讓嘉進收爛攤子，案母則為重鬱症患者，與案主的關係十分親密，其家庭型態不禁讓人擔憂，一個如此年輕的孩子，是否正在養成用自殺的方式宣洩情緒。

訪視期間嘉進重複割腕多次，也進出醫院多次，其中不乏住院治療，但其衝動控制極差，時常破壞病房規則，或私自拆毀手術後的縫線，或砸毀病房物品，並不斷要求返家，使病房護理人員苦不堪言，主治醫師認為嘉進應有憂鬱症合併衝動且不成熟的人格特質，要完整的治癒嘉進似是漫漫長路，因此如何緩解嘉進的衝動性及自殺意念為主要的治療方向。

在與醫師達成共識後，我積極地與嘉進討論關於割腕的意義及可能造成的後果，他認為割腕是一種表達勇氣與情緒的方式，因此與家人發生爭執，或被嘲笑膽小的時候，只要有不如意的事情，彷彿割了就可以讓別人都不敢輕視或刺激自己。對此，我採取兩個主要策略，其一，與嘉進確認就醫時服藥後情緒及衝動控制有改善的現象，並藉此鼓勵他持續回診接受治療。其二，使嘉進正視割腕後是否真來帶來自己想要的結果，抑或是反而離那結果越來越遠，又或者有沒有其他的方式，可以讓自己不用受傷也可以得到所想要的結果，例如：割腕後與家人的關係非但沒有改善，反而引起更大的爭執，而非自己當初所想的會不再繼續爭執。

經過幾番討論後，嘉進坦言自殺確實不能解決問題，且身為建教生的自己也因多處割傷無法被錄取工作，自殺紀錄也有可能會影響未來欲從事軍職的機會，因此願意積極的克制自己的衝動，並尋求其他的方式來表達自己的不滿。現在，嘉進已能與家人好好相處，並已不再用割腕的方式作為訴求手段，我對此給予嘉進正向的肯定，並給予嘉進未來遇到問題無法解決時可運用的資源，諸如免費定點諮商、安心專線0800-788-995及醫療院所聯絡方式等，讓嘉進能在未來人生的旅途上即使遇到挫折，也能有好的資源協助，並積極勇敢的面對！

3.隱藏在酒精中的秘密-未知的憂鬱

智永，64歲男性，因為燒炭初次受通報。(關懷訪視員：陳泰尹)

詳細的自殺計畫，是我對智永的第一印象。他在電話中是這樣對我說的：

「那天我一個人在家，酒後覺得孤苦且無人支持，便外出購買美工刀、木炭及紙錢，回家想要自殺。我首先點了三炷香插在香爐上，還在紙上寫著自己的生辰壓在香爐下，然後聯絡我的孩子表示自己即將自殺。後來孩子們聯絡警消，我就被送到醫院了。其實，我連後事都交代好了，先用草蓆包起來，等到半夜送到殯儀館，鄰居才不會發現」。

剛開始聽到了這段話，我在緊張之餘，給了智永這樣的回應：

「感覺起來你確實是很不舒服，不過其實我覺得你很厲害，你看，就算是在這麼不舒服的時候，你還是知道若不小心發生意外會讓很多人難過，因此還可以冷靜的打電話給孩子尋求協助。除此之外，我也很感謝你，我們只是第一次聯絡，你卻願意跟我說這麼多，我知道這需要很大的勇氣，尤其是對你來說」。

在後續的電訪過程中，我試著發問來對智永有更深的了解，同時持續的對於智永給予關懷與同理。原來，他是一位公營事業的退休幹部，自逐漸養成飲酒習慣後，每日飲酒已長達二十餘年。由於酒後時有失控行為，多年來家屬也逐漸對其不理睬，讓智永相當受創。我同時發現智永其實願意接受專業協助，尤其是在酒癮治療的部份，只是因為沒看過相關門診，所以有一些害怕。對於智永願意面對並處理問題的態度，我首先表達肯定，隨後立即與他約定隔天在醫院進行訪視，隨後陪同就診。我同時告訴智永，如果可以的話，請家屬一同就診並接受訪視，他表示同意，將會請妻子陪同。

看診前，我依約定與智永及案妻進行訪視，以了解智永之狀況，同時討論可以彼此分工合作處理問題的部份。案妻對智永表現出了高度關心的同時，我知道除了智永本人以外，我又多了一個也許可以信賴的盟友。

後續又歷經了幾次的就診，主治醫師逐漸的發現酒癮可能只是外顯的行為，因為智永可能患有憂鬱症，遂以此方向進行治療。在這過程中，除了規律訪視智永以外，我也多次的主動與主治醫師及案妻進行聯繫，在協助主治醫師了解智永日常狀況的同時，也與案妻進行合作，在主治醫師的治療方向下協助個案逐步完成治療。

後來在智永規律的回診、服藥及會談下，配合著主治醫師及案家屬的協助，智永的身體及情緒狀況逐漸有了改善。直到我正式進行結案流程的時候，智永的飲酒行為已經有了有效的控制，取而代之的，是智永重新拿起了毛筆練字，還踩起了自行車做運動，而在家庭互動關係上，也有了明顯的改善。

結案半年後，智永主動來電，與我相約隔週在醫院進行面訪。當天他身心狀況看似穩定，衣著輕便但不失整齊，細問後才了解他已經在主治醫師的建議下試著停藥停診，狀況目前則尚稱穩定，今天之所以會到醫院，則是因為要看骨科，所以從家中騎自行車緩緩前來。除了再次肯定他的努力之外，也許是職業病，我再次的提醒他要定期心情溫度檢測……。

4.畏罪與無助-積極治療與陪伴

建明，20歲男性，因為燒炭初次受通報。(關懷訪視員：陳泰尹)

一個炎熱的下午，歷經了多次的電訪未遇，我終於透過家訪順利的與建明跟他的家屬進行了初次聯繫。舅舅告訴我，建明的雙親都已經過世，由外公及外婆隔代教養。他則是因為涉入了與未成年女友的強制性交罪，受不了壓力才會在半夜喝酒後點起先前烤肉剩下的炭自殺。

第一次見到建明的當下，至今仍讓人難以忘記。面部的無表情讓我不太習慣，口齒的不清造成了訪視的無效率，而大小便的難以控制，以及房間內不時飄散的惡臭，更讓訪員難以招架。但就算是如此，透過主觀的觀察，以及對家屬的追問，我大致可以歸納出建明在進行完高壓氧治療後，目前規律回診服藥於某醫院的神經科，目前除有部分後遺症外，生命跡象尚稱穩定。因此，我首先同理近期建明及家屬所面臨的壓力，並對當日的危機應變以及後續處理中，家屬的冷靜沉著表示肯定。最後，我在進行自殺防治相關衛教、表達後續追蹤計畫並留下資源手冊及聯絡方式後結束初次訪視。

追蹤了一陣子以後，建明的身體與情緒狀況已明顯改善，我也逐漸的能夠與他建立關係，並進行更進一步的訪視與協助。原來，建明家中有數人皆有自殺紀錄。至於建明涉入的案件，則是前女友提出分手的時候，自己一廂情願的認為雙方的感情仍在，因此扯下對方的衣物試圖性侵。後續雖沒有得逞，卻已違法並進入正式偵審階段。在自殺或再自殺意念上，聽來則是已有部分舒緩。但此時，我察覺到讓我不大安心的兩件事。首先，建明近期的身心狀況雖然看似逐漸穩定，且過去未曾看診過精神科，但對照於其他列管個案，建明依然有明顯活動力低落、面部無表情、言語無法連續或難以理解、不切實際的一廂情願、學業發展不順利等特性，若考量入個案的年齡及家中的結構性風險，確實有就醫之需求。其次，面對即將到來的偵審，不論是能力或是經濟上，建明及家屬顯然都無力負荷。因此，我除了訪視之外，同時運用許多時間對建明及家屬進行溝通與衛教，鼓勵主動就診精神科，同時轉介法律扶助基金會進行評估與協助，希望建明可以在案件偵審的過程中可以獲得專業協助。

幾週後，依照約定我又準時進行家訪。建明的外觀上看來還是復原的不錯，但談話過程中精神狀況的不穩定以及言詞的不合邏輯卻讓人開始擔憂。法律扶助部分，他表示已不再需要，原因在於法官已裁示無罪釋放。燒炭自殺的部分，他更表示這並不是自殺，而是想要證明自己可以控制無名火。訪視內容的特殊轉折吸引了我的注意，透過追問家屬，更發現了建明近期確實有明顯的自言自語等特殊行為。因此在獲得建明及家屬的同意後，在村長協助下我們立即送他到精神科就診，尋求專業的醫療協助。在主治醫師進行專業評估後，認為建明可能患有精神分裂症，因此在建明及家屬同意下讓他住院進行積極性治療。住院期間，訪員則規律於院內進行訪視。

在追蹤了半年之後，在醫療的部分，建明已經出院，目前規律回診服藥中。在案件的部分，法律扶助基金會表示建明的資格符合規定，未來案件的偵審將由該會協助聘請律師提供專業服務並支付費用，目前全案上訴中。在自殺意念上，透過建明自己的努力及眾人的協助，經評估已較先前穩定，且追蹤達半年而無再自殺之狀況發生。因此，我再次對於建明及家屬進行自殺防治衛教並留下相關資料，也再次肯定他們的努力，並在獲得督導以及建明之同意後結案處理。

很快的，兩年過去了。在建明的努力及主治醫師的協助下，建明的病情受到了一定程度的控制，也未有再次自殺的狀況發生。我上次見到他，不過是這週的事。在醫院的候診區，他揮了揮手，跟我說了句早安。我也給了他一個微笑，一句早安。