伍、建立支持性關係之常用技巧

一、通則

當個案處在壓力之下而表現明顯之情緒障礙時，醫療人員最重要的是要先給予情緒支持，然後才能有效教導病人壓力的處理技巧。特別是面臨重大事件或急慢性生理疾病時，更應善用心理輔導技巧；基本上，輔導的目的消極的在於「扶倒」；亦即扶持病人使免於倒下（崩潰）；更積極的，期使能輔其自主，導其獨立。建立支持性關係（supportive relationship）是任何一種心理治療之首要因素。對於常見的情緒反應如焦慮、憂鬱或憤怒，一般在建立支持性關係後，都能有效得到緩解；支持性關係的建立技巧，是所有醫療人員時必備的基本技巧。一般而言，最常用之支持技巧包括下列幾項:

1.宣洩（catharsis）:協助病人透過宣洩將強烈情感（譬如對疾病的害怕），包括過去所害怕或羞於表達的，在支持性的關係下說出，往往可以供患者有如釋重擔的輕鬆。

2.澄清（clarification）:藉由病人自己談事情的過程，加上治療者適時地予以辨明，可以讓病人重新看清問題所在，而有一番新的認知。（譬如對壓力或疾病所產生的扭曲認知與解釋）。

3.稱讚（praise）:指支持病人的自尊，在治療／輔導中提出病人的正面的行為改變或進步，並強化其成功的經驗，以促使其更繼續進步。

4.再保證（reassurance）:透過病人對治療／輔導者的信賴，治療者可以針對患者的疑慮、診療相關問題予以再保證，提供治療照護的希望與目標，以減輕病人的懊惱，加強其信心。

5.改變環境因素︰協助移除可改變之壓力源。

6.藥物使用:必要時給予抗焦慮劑、抗鬱劑或其他支持性藥物，以改善其身心症狀。

支持性關係的建立之所以能促成療效，其主要有效因素至少包括下列幾項︰

1.病人感受到他並不是孤單的。

2.病人感受到他被瞭解、被接納，可以肯定自我價值。

3.病人感受到他的問題是有希望解決的。

4.病人可以認同治療者，並從而學習有效的因應技巧。

5.病人可以透過治療互動關係經由下列認知或經驗上的學習，而重新獲得認知的藍圖（cognitive map），瞭解下一步該如何走:

1)宣洩。

2)可與不帶批判色彩的治療者傾訴。

3)減敏感（desensitization）:透過反覆與治療者傾訴及討論問題，可以減低患者，對問題的敏感度。

4)澄清（clarification）。

5)學習到新的而且正確的情感經驗:經由治療人員的誘導、支持及提供建議，協助患者學到新的經驗與新抉擇。

6)增強自立感（sense of mastery）:整個治療關係最終的目標是提供患者能認知、瞭解如何進行下一步計劃，如何繼續生活下去。

二、技巧上的叮嚀

1.拒醫個案

1)瞭解個案過去就醫的經驗，澄清個案拒醫的原因，並同理個案不舒服的就醫經歷，給予對方充分的時間去表達。

2)拒醫個案為憂鬱症者，與其溝通時，要引導其用正面積極的態度去面對，勿將心思重複盤旋在自殺意念上。

3)拒醫個案為精神分裂症者，與其溝通時，要同理其可能面臨有幻聽、幻覺與幻想的情形，不要與其爭辯妄想內容的真實性與否，避免激怒個案且影響關係的建立。

2.家屬

1)同理家屬對自殺事件的無奈及煩惱。

2)詢問家屬有關個案與家人之間的互動程度。

3)進行家屬衛教：精神狀況評估，緊急就醫步驟，降低自殺風險的方法，溝通原則等。

4)相關資源的介紹：安心專線、生命線、張老師，以及醫療資源運用。

三、人格疾患且有自殺行為或有自殺意念者之注意事項

由DSM-IV-TR對人格疾患的診斷準則說明，當內在經驗與行為模式，與文化背景所預期者偏離甚遠，會出現認知、情緒、人際與衝動控制等四種領域的問題。依據四種領域的議題，做以下處遇原則的建議：

1.面對有自殺意念，對自殺衝動評估是危機處理首要原則。個案情緒狀況是否可以控制？是否可以交談？可以透過BSRS-5進行評估，決定是否要緊急就醫的判斷，必要時請警消人員協助就醫。

2.個案當下的心緒混亂，認知扭曲，容不下外界的聲音，會加重溝通的困難。憤怒、自毀的衝動、自傷或威脅行為，可以用「SET」的溝通策略，包括給予「支持」(support)、發揮「同理心」(empathy)、及點明「事實」(truth)等三項步驟，缺一不可。

3.與人格疾患互動時，必須有人際界限的設定。在協助個案時，理解個案情緒化行為是人格疾患一種特質，不要因個案的混亂行為而亂了方寸。在平靜心情下與個案溝通，一方面瞭解個案的需求，另一方面說明我們的立場與原則，最後與個案一起找到問題解決的共識。

4.對高自殺意念個案危機處理的重視。不論問題是否解決，個案精神狀況評估仍處於高風險狀態，鼓勵個案就醫為當務之急；如果個案拒抗就醫，必要時與親友聯繫告知其危險性，以及自殺防範教育。

5.如果事先得知個案是人格疾患，務必做好事前準備工作。例如：個案是屬於何類型人格疾患？是否有精神疾病問題？是否在發病期間？與督導討論後，確定處遇原則與方向才前往，儘可能是攜伴訪視，或是邀請親友、里長、公共衛生護士及其他相關人員協同訪視，可以適時支援，降低風險問題。